药品名称

通用名称：
汉语拼音：
商品名称：
英文名称：

  类 别
 甲口乙口

剂型：

规格：

 批准文号

  药品生产企业
   许可证证号

 药品执行
   标准

说明书样本、标签样本、包装样本（设计稿）

   年 月 日

（签字）

  邮政编码

   传 真