药品监督行政处罚程序

附表1

　
药品广告审查表



　

　

　

　

      药品名称：

                通用名称　　　　　　　　　　　　　　

              （商品名称）　　　　　　　　　　　　　

              广告类别：视□ 声□ 文□.

              药品分类：处方药□ 非处方药□ .

　

　

　

　

广告主　　　　　　　　　　　　　　　

申请单位（盖章）　　　　　　　　　　　

审查机关　　　　　　　　　　　　　　　

　

　

填表说明

1、本表请用签字笔填写（或者打印）。字迹不清楚，或者打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；

2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。

3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。

广告主		法定代表人
地址
邮政编码		电话
E - mail		传真
申请单位		法定代表人
经办人
地址
邮政编码		电话
E – mail		传真
药品通用名
药品商品名
生产批准文号
广告类别（视、声、文）	广告时长（视、声）		秒

序号		证明文件目录（证明文件附后）
1	□	药品生产许可证
2	□	药品经营许可证
3	□	申请单位营业执照
4	□	药品生产批件
5	□	药品质量标准
6	□	批准的药品说明书
7	□	批准的药品包装
8	□	实际使用的药品说明书
9	□	实际使用的药品包装
10	□	药品生产企业委托书 (非药品生产企业提出申请时)
11	□	进口药品注册书
12	□	医药产品注册证
13	□	药品商品名称批准文件
14	□	非处方药注册登记证书
15	□	商标注册证
16	□	专利证明文件
17	□	法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件
	(1)
	(2)
	(3)
	(4)
	(5)
	(6)
备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第17项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。

广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带另附）
审查意见：　　　审查机关签章：　　　　　　日期：
广告审查批准文号	药广审（）第号
有效期至	年月日

异地广告审查机关备案意见　　　异地广告备案机关签章：日期：年月日
备案申请单位情况	单位
	地址（含邮编）
	姓名
	联系电话
	传真
	E - mail