附表4

违法药品广告移送通知书

                                       （     ）药广移字（    ）    号

_______工商行政管理局广告监督管理部门：

    经查实，   年   月   日在（填写媒介名称、时段、版面）             

                  发布的（填写广告主和药品生产企业名称）              

            的（填写药品名称）                                   广告，

存在                                                                  

违法问题。

    特此通知

　

　

　

　

　

　

                                                XXXX药品监督管理局

                                                      （公 章）

                                                    年   月   日

　

备注：本文书一式三份，一份存档备查，一份交同级工商行政管理部门，一份抄报上级药品监督管理部门。