（   ）药广撤告字（   ）第    号

（填写广告主名称）                 ：

    你单位于   年   月   日在 （填写媒介名称、时段、版面）             

发布的 （填写药品名称）                广告    药广审（   ）第      号，

存在以下违法事实：                                                     

    依据                                                               

的规定，我局拟对你单位的   药广审（  ）第   号药品广告批准文号予以撤销。

    你单位对我局认定的违法事实、处罚理由及依据，根据《中华人民共和国行政

处罚法》第三十一条和第三十二条规定，可在   年   月   日之前到我局进行陈述

和申辩，逾期视为放弃陈述和申辩。现责令你单位立即停止该药品广告的发布。

    机关地址：
    联系电话：
    联 系 人：

                                                  XXX药品监督管理局

                                                       （公 章）

                                                      年   月  日