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  广告主：                                                             

  陈述、申辩人：        、        、        电话：                     

  承办机关                                  承办人：                   

  陈述和申辩地点：                                                     

  陈述和申辩时间：      年     月     日    时    分至    时    分。

  陈述和申辩内容：

  陈述、申辩人阅后签名：                   承办人签名：       

                                           记录人签名：       

                年   月    日                     年   月   日