项目名称

（按有关部门核发的许可证内容填写）

药品经营企业许可证证号

□企业法人证号：         ；□非企业法人证号：          

企业名称

单位代码

□□□□□□□□-□

省市

地 址

法定代表人

企业负责人

邮政编码

□□□□□□

单位电话

□□□□-□□□□□□□□

传真

□□□□-□□□□□□□□

隶属单位

经营方式

□批发     □配送

□中药材   □中成药   □中药饮片   □化学原料药  □化学药制剂   □抗生素   □生化药品     □放射性药品  □生物制品   □血液制品  □诊断药品

发证时间

0000-00-00

许可证有效期截止日期

0000-00-00

发证机关

经营许可证流水号