项目名称

（按有关部门核发的许可证内容填写）

药品生产企业许可证证号

企业名称

单位代码

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省市

注册地址

生产地址

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邮政编码

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法定代表人

企业负责人

单位电话

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传真

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经济性质

制剂： □片剂   □硬胶囊剂   □软胶囊   □颗粒剂   □丸剂   □小容量注射剂   □大容量注射剂   □粉针剂   □冻干粉针剂   □滴丸剂   □橡胶膏剂   □软膏剂   □眼膏剂   □滴眼剂   □气雾剂   □膜剂   □溶液剂   □溶液剂（外用）  □混悬剂   □酒剂   □酊剂   □流浸膏剂  □浸膏剂   □膏药   □乳剂   □露剂   □茶剂   □中药饮片   □栓剂   □胶浆剂   □醑剂   □搽剂   □洗剂   □涂剂   □涂膜剂  □糊剂   □滴耳剂   □滴鼻剂     □洗眼剂   □透析液   □散剂   □锭剂   □煎膏剂（膏滋）   □胶剂   □糖浆剂   □口服液   □合剂   □火棉胶剂   □甘油剂   □海绵剂   其他剂型：                  

诊断试剂：□体内试剂盒   □体外试剂盒   □体内诊断试剂      □体外诊断试剂

生物制品：□菌苗   □疫苗   □基因重组制品   □血液制品    其它生物制品：              

其他类别：□医用氧气   □空心胶囊   

其它：              

发证时间

0000-00-00

许可证有效期截止日期

0000-00-00

发证机关