产品名称
Product Name

规格型号
Model

产品标准
Product Standard

主要用途
Main Use

申请者
Applicant

地址
Address

邮编
Zip

联系人
Agent

电话
Tel.

传真
Fax

医疗机构
Hospital

联系人
Agent

电话
Tel.

传真
Fax

所附资料
List of
Documents
Attached

1、产品标准 product standard                   （ ）
2、产品自测报告Report of product performance test from the manufacturer itself                   （ ）
3、产品型式试验报告 Report of Product type test（ ）
4、其他 Others                                 （ ）

审批意见
Approval Opinion

                                     年   月    日
                                    Year Month Day

注：本申请是关于进行临床试验的资格申请，具体的临床试验方案和临床试验由申请者和临床试验机构负责，共同制定和控制。