附件6
购买药品类易制毒化学品申请表
申购单位名 称
（盖章）
地址
邮 编
法定代表人
电 话
身份证号码
经办人
申购品名
规格
类别
原料药 □ 单方制剂 □
小包装麻黄素 □ 其他 □
剂型
申购数量
拟定供货
单位
