附件5
药品类易制毒化学品购用证明
编 号：
|
购用单位名称 |
| ||
|
供货单位名称 |
| ||
|
购用品名 |
| ||
|
类 别 |
原料药□ 单方制剂□ 小包装麻黄素□ 其他□ | ||
|
规 格 |
|
剂型 |
|
|
用 途 |
| ||
|
购用数量 |
| ||
|
有效期 |
自 年 月 日至 年 月 日 | ||
省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门盖章
年 月 日
注:1．由省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门填写五份，存档一份，交供货单位所在地省、
自治区、直辖市食品药品监督管理部门一份。购用单位交供货单位一份，交购用单位当地公
安机关一份，留存一份。
2．在填写购用品名时要注明盐类，数量一并用大小写注明。
3．购用单位、供货单位留存购用证明3年备查。
